עוברים אירוע בריאות או סיעוד במשפחה? הכירו את המיזם החברתי שילחם עבורכם וימצה את זכויותיכם מול חברות הביטוח.

מקים המיזם, עמית לניר, שבמשך שנים עבד כבכיר בסוכנות ביטוח בתחומי הבריאות והסיעוד, נחשף בוקר אחד לדוח שפרסם המפקח על הביטוח לציבור עם נתונים על כמות הדחיות של חברות הביטוח, ולא יכל יותר לעמוד מהצד. "הבנתי שיש הרבה אנשים שלא יודעים מה מגיע להם ואיך לקבל את זה ולכן הם נתקלים בקשיים בקבלת הזכויות שלהם. החלטתי שאני לוקח את הידע והניסיון שלי ומעביר אותו לעולם החברתי, ובכך דואג לנפגעים ועוזר להם לממש את זכויותיהם".

עמית הקים את המיזם החברתי "ממש" שזכה למענקים ליווי ותמיכה מקרנות הביטוח הלאומי וארגון הג'וינט.

המיזם קם במטרה לעזור לנפגעי אירוע בריאות או סיעוד, למצות זכויות המגיעות להם מתוקף הפוליסה אל מול חברות הביטוח. עמית משתמש בידע הרב שצבר כדי למצות את זכויות המטופלים מול חברות הביטוח, להשיג עבורם טיפולים יקרים או כיסויים כספיים בזמן טיפול קצר ויעיל.

כבר בתקופה הקצרה שהמיזם פעיל, עמית השיג לכלל הפונים מעל 15 מיליון ש"ח מחברות הביטוח, בזמן טיפול יעיל ומהיר של עד 30-45 יום, וללא צורך בהגעה לערכאות המשפטיות.

למי המיזם בא לעזור?

אם אתם מכירים מישהו שעבר או עובר אירוע סיעוד או בריאות בחיים, מישהו שחלה במחלה או הפך לסיעודי, אתם יודעים שעצם האירוע סוחט אנרגיות ומלווה בהתמודדויות יומיומיות, בירורים רפואיים, חיפוש אחר מטפל סיעודי ואנשי מקצוע, טיפולים, ריצות וכמובן ליווי וסיוע למטופל עצמו.

בהרבה מקרים, בני המשפחה המלווים חסרים את הידע המקצועי לגבי מה מגיע להם מחברות הביטוח, מי בעצם יכול לסייע להם במקרה שקרה.

במקרים אחרים בהם בני המשפחה פונים לחברות הביטוח ומסורבים – אז הם נוטים לוותר בשל העומס הרב, והחשש מהתמודדות עם גופים גדולים וחזקים כמו חברות הביטוח.

אני נתקל בכמה סוגים של אי התמודדות מצד בני המשפחה:

• הלא מודעים – אנשים אלו לא יודעים מה האפשרויות ומה מגיע להם, ולכן בכלל לא פונים ומפספסים פיצויים וכיסויים יקרים.
• הדוחים – אלו יודעים שיתכן ומגיע להם משהו, אך הם דוחים ודוחים את הפניה, הם מתחמקים מהתמודדות ומפחדים להתעמת מול חברות הביטוח.
• המסורבים - אלו פונים בצורה לא מקצועית שגוררת סחבת וסירובים מצד חברות הביטוח.

על אף שאכן מדובר בהתמודדות, מיצוי זכויות יעיל ומהיר עשוי להקל על הנפגע ועל המלווים אותו, ולהעניק כיסויים כספיים וטיפולים רפואיים שבמקרים רבים יטיבו עימו ועם הסובבים אותו, גם מבחינה בריאותית/סיעודית וגם מבחינה כלכלית. מדובר כאן לא רק על האפשרות לקבל את הטיפול הרפואי או הסיעודי הטוב ביותר לאדם החולה, אלא גם על מניעת קריסה כלכלית של המשפחה שרוצה את הטוב ביותר עבור יקירה החולה.

רוצים לתאם שיחה עם עמית? לחצו והשאירו פרטים כאן

ממש גם תקצר עבורכם את התהליך, וזמן = בריאות

חוסר ידע מקצועי של התובעים, בדרך כלל יגרום לעיכוב התהליך, וכשמדובר בבריאות ובטיפול רפואי, זה יכול להשליך על האפשרות לעזור או ממש להציל את החולה.

"מילוי חסר של הבקשה יגרום לחברת הביטוח לדחות את הבקשה ולבקש עוד אסמכתאות ומסמכים" אומר לניר. מספיק שפספסת מסמך אחד, שטעית בפרט כלשהו, לא המצאת את המסמך הנכון, לא חתמת בפני עד מומחה, לא סימנת וי במקום הנכון, כל אחד מאלו יביא לכך שחברת הביטוח תוציא לך מכתב עם בקשה להשלמת הפרטים או להמצאת המסמכים, ועד שתשלח אותם – הבקשה לא תטופל . מילוי לא מקצועי של הבקשה יאפשר לחברת הביטוח לגרור עוד ועוד את הטיפול בה, וכל פעם שהבקשה לא הוגשה כמו שצריך, יש לחברות הביטוח 30 יום להגיב.

לחסוך את הטרטורים ולהוריד לפחות דאגה אחת מהראש

כשאתה לא מומחה אומר לניר, אתה תרוץ ריצות מיותרות, תבזבז זמן על לדעת איך לעשות, איפה משיגים מסמך כזה או אחר ואיך למלא נכון. אין לך את הזמן והפוקוס במצב כזה, אתה רוצה שמישהו ידאג לך ויטפל בזה במקומך.

קיימות היום חברות למימוש זכויות, מה הייחודיות של ממש?

חברות למימוש זכויות בשוק הפרטי גובות עמלות גבוהות, וכשמדובר בטיפולים רפואיים, הכספים האלו משמעותם פחות כיסוי רפואי עבור המטופל. הבעייה היא שכשאנשים במצוקה הם יסכימו לקבל עזרה בכל מחיר. המטרה של ממש היא בדיוק למנוע מצב שמישהו "רוכב" על המצוקה שלכם, ולאפשר לכם לקבל את הסיוע ההוגן שמגיע לכם בעלות מאוד סימלית, שתכליתה אינו רווח אלא המשך קיום המיזם.

מהי עלות הטיפול של ממש?

תשלום חד פעמי של עד 1000 ₪ למקרה בריאות, ו-2000 ₪ למקרה סיעוד. התשלום הוא רק לאחר הצלחה בפועל, והוא משמש לקיום הוצאות המיזם בלבד.

איך זה עובד בפועל?

בדרך כלל כשפונים אליי, אני עובר ומאתר פוליסות בחברות הביטוח, לוקח את הפוליסות, מנתח את המצב הרפואי, עובר וקורא את כל האותיות הקטנות עד שיש לי תמונה מלאה מה אפשר למצות מהפוליסה: אם זה תרופות, ליווי סיעודי, פיצוי על אשפוז. בשלב זה אני מיידע את הפונה מה האפשרויות, האם הוא זכאי למשל לחפש טיפול רפואי בחו"ל, אני פותח לאנשים את העיניים מעבר לפתרונות שהם מכירים, ומאפשר להם למצות את כל הזכויות שיש להם בפוליסה, גם עבור מקרים שהתרחשו בעבר.

במקרה אחד חולת סרטן בת 35 פנתה אלינו בגלל שחברת הביטוח סירבה לאשר לה תרופה שלא בסל הבריאות. בנוסף לאישור של התרופה שהשגנו לה, מצאנו שמגיע לה פיצויים בסך של עוד עשרות אלפי שקלים בגלל הטיפולים הרפואיים שעברה.

במקרה אחר אלמנה פנתה אלינו עם בקשה לקבלת החזר על בדיקה אבחנתית שעשה בעלה ז"ל. בבדיקה התברר לנו שהוא היה מבוטח בפוליסת בריאות קבוצתית, וזכאי לקבל סכום של מעל 600,000 ₪ בהתאם לכל סעיפי הפוליסה שלו.

בלי השירות אנשים נוטים לפספס מלא דברים שמגיעים להם, והם לא יודעים ולא ידעו מחוסר מומחיות בתחום ומהעדר הבנת הפוליסה.

המומחיות של לניר מביאה לכך שהבקשה מוגשת בדרך כלל בתוך מספר ימים, ולאחר הגשת הבקשה יש לחברת הביטוח עד 30 יום לענות, כשברוב המוחלט של המקרים הבקשה לא מסורבת.

מאז הקמת המיזם, השגנו למעלה מ - 15,000,000 ש"ח ללקוחות שלנו ב- 67 מקרים. בממוצע 250,000 ש"ח למטופל! מסכם לניר.

ברוב המוחלט של המקרים, אנחנו מצליחים להוציא את הכסף והזכויות במהירות, ובאלו שלא, זה כי נדרש הליך משפטי למיצוי התהליך. עם מעל 95% הצלחה, זמן טיפול קצר (30-45 יום) וממוצע של רבע מיליון ₪ לפונה, עמית יכול להיות מרוצה מההישגים של "ממש". הסיוע הזה מאוד מהותי עבור משפחה שנמצאת בלחץ ובמקרים מסויימים אף מציל חיים.

מעוניינים לשוחח עם עמית?